Spoed? Bel 06-12470508

Inschrijven

Leuk dat jullie je willen aanmelden voor onze praktijk! Om de aanmelding compleet te maken, hebben wij een aantal gegevens van jou en je partner nodig. Door het onderstaande formulier volledig in te vullen, verloopt de intake namelijk vloeiender. Het invullen van het formulier neemt tussen de vijf en tien minuten in beslag.

Uiteraard hebben wij een Privacy Statement. We gaan zorgvuldig om met jullie gegevens, wat je van een verloskundepraktijk mag verwachten. Door dit formulier te sturen gaat u hiermee akkoord. Lees hier de verklaring.

Deelt u uw gegevens het liefst in een één-op-één gesprek met ons? Dat begrijpen wij volledig. U kunt zich daarom ook aanmelden via ons contactformulier. Houd er wel rekening mee dat de intake dan wel langer duurt. Zet graag in uw bericht dat het gaat om een inschrijving.

Persoonlijke gegevens

Adresgegevens

Contactgegevens

Overige gegevens

Burgerlijke staat

Woonverband

Etniciteit

Religie

Hoogst genoten opleiding

Werkkring

Zorggegevens:

Zijn zij op de hoogte?
JaNee

Partner

Etniciteit partner

Hoogst genoten opleiding partner

Werkkring partner

Zwangerschapsgegevens

Overig

Toestemming

Ik geef toestemming aan de verloskundigen om mijn medische gegevens te delen met andere zorgverleners (o.a. huisarts / gynaecoloog / kraamzorg / consultatiebureau), indien dit medisch noodzakelijk is
JaNee

No Comments

Comments are closed.